扶輪社區服務團團員入團提名名單

 中姓

 英

 文名

英團

文名

籍

貫

出生日期

民國

西曆

　　　年　　　　　　　月　　　　　　日生　　現年　　　　歲

職

業

服務單位名稱

(中 英 文)

職

位

服務單位之業

務種類及內容

服務種類※

服務單位地址

(中 英 文)

電話

FAX

本 人 通 訊 地 址

(中  英  文)

電

話

學

歷

經

歷

介 紹 人

1.　　　　　　　　　　　 2.

配 姓

偶 名

配生月

偶年日

民國

西曆

　　　年　　　月　　　日生

結婚日期

民國　　年　　　月　   日

子女

人數

男　　　　　女

※

審

查

意

見

秘  書

理事會初  審

理事會

復  審

團  員

表  決

備註